Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques << retour Les dossiers

Le discours de B. Kouchner

Partout dans le monde le phénomène de résistance aux antibiotiques progresse, souvent plus vite que le développement de nouvelles classes d’antibiotiques.

Par rapport aux autres pays, la France, est dans une situation préoccupante :

- 50% des pneumocoques sont résistants à la pénicilline, posant d’importants problèmes pour le traitement d’infections prises en charge en ville (otites de l’enfant),
- 20% des Staphylocoques sont résistants à la méticilline (germe hospitalier).

Deux phénomènes sont responsables de cette évolution des résistances :

- le mésusage : les antibiotiques sont prescrits trop souvent dans des situations où ils ne sont pas nécessaires. Avec 100 millions de prescriptions d’antibiotiques chaque année, la France est au premier rang européen pour la consommation d’antibiotiques en ville, à la deuxième place pour la consommation à l’hôpital.
-la transmission inter humaine de bactéries multi résistantes.

Depuis quatre ans de nombreuses actions ont été mises en place dans le domaine de l’hygiène et de la lutte contre les infections nosocomiales

Elaboration de recommandations de bonnes pratiques diffusées à l’ensemble des établissements de santé, aux instituts de formation, aux professionnels, aux sociétés savantes.

- les " 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales " (1998),
-
le guide de recommandations d’isolement septique (1998),
-
les précautions standards d’hygiène (circulaire d’avril 1998),
-
le guide sur la maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (1999)

Mise en place d’une nouvelle organisation de la lutte contre les infections nosocomiales, la prévention de la dissémination des bactéries multi résistantes aux antibiotiques (décembre 2000).

La surveillance des infections nosocomiales fait partie du programme que les établissements doivent obligatoirement mettre en place. Les priorités de surveillance ont été rappelées à cette occasion. 

La mise en place d’une politique nationale coordonnée pour préserver l’efficacité des antibiotiques est l’étape suivante.

Il y a obligation maintenant, pour préserver l’avenir, à mettre en place immédiatement des mesures visant à réserver l’utilisation des antibiotiques aux seules situations où ils sont nécessaires.

Nous disposons maintenant des principaux outils nécessaires grâce aux travaux réalisés par l’ANAES, l’AFSSAPS et les propositions, des experts réunis en 1999, à la demande de Bernard Kouchner, par le Pr. Drucker, directeur de l’Institut de Veille Sanitaire.

Il est important aujourd’hui de passer à l’action.

C’est l’objectif de la mission confié par Bernard Kouchner, ministre délégué à la Santé, en mai dernier, aux Drs Cremieux, Reveillaud et Schlemmer, en leur demandant de me faire des propositions concrètes permettant d’élaborer une politique nationale pour préserver l’efficacité des antibiotiques.

Ce rapport est rendu public aujourd’hui.

A partir des propositions des experts, Bernard Kouchner, Ministre délégué à la Santé souhaite donner une impulsion nouvelle au bon usage des antibiotiques. C’est l’objectif de ce programme d’actions pluriannuel 2001-2005, qui se décline autour de 7 axes.

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1. Améliorer l’information
2. Diffuser des outils pour aider les professionnels,
3. Améliorer le bon usage des antibiotiques à l’hôpital,
4. Améliorer les échanges d’information entre la ville et l’hôpital,
5. Renforcer les actions de formation,
6. Améliorer la surveillance des consommations et des résistances,
7. Améliorer la coordination nationale des actions.

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1. Améliorer l’information : la prescription des antibiotiques est l’affaire de tous

Contexte

Les antibiotiques utilisés en médecine ambulatoire représentent plus de 80 millions de prescriptions. 30 millions de prescriptions seraient inutiles car prescrites dans des infections virales.
La prise d’antibiotiques n’est jamais anodine. Chaque nouvelle prescription d’antibiotiques contribue à réduire les possibilités de traitement futurs.
Aujourd’hui, les principaux intéressés, c’est à dire les médecins qui prescrivent et les patients, n’ont pas encore conscience de ce risque.

Objectifs 

Sensibiliser les médecins et le public sur l’importance d’un usage raisonné des antibiotiques.
Informer les usagers et leurs familles sur les raisons de la prescription ou de la non prescription des antibiotiques.

Mesures

Mise en place d’action générale d’information des professionnels, envoi à chaque médecin d’information sur l’ensemble des actions entreprises et la réalité épidémiologique de la résistance aux antibiotiques.

Mise en place d’actions générales d’information du public relayée par les professionnels et les associations de consomateurs :

Médias : spots TV, émissions, interviews et articles
Brochures d’informations diffusés par le biais des professionnels (cabinets médicaux, pharmacies, centre de PMI, hôpitaux)
Notices d’information dans les boites d’antibiotiques, dans les carnets de santé

Elaboration de documents spécifiques pour les responsables des crèches, des écoles, collectivités,…. sur les problèmes de l’antibiorésistance et la transmission des germes.

Moyens

Fonds de promotion de l’information médicale doté de 130 MF

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2. Diffuser des outils pour aider les professionnels

Contexte

30 millions de prescriptions d’antibiotiques sont établies pour des infections respiratoires présumés d’origine virale ; 40% des rhino-pharyngites, 80% des bronchites aiguës et 90% des angines sont traitées par antibiotiques. Cette prescription d’antibiotiques n’est pas justifiée dans la grande majorité des cas.

Les raisons de cette sur - prescription sont multiples : difficulté de faire le diagnostic d’une infection virale, peurs des complications de certaines infections bactériennes, demandes des patients ou de leurs familles.

En 1998, à la demande de Bernard Kouchner, une expérimentation utilisant des tests de diagnostic rapide (TDR ou strepto-test) a été mise en place dans la région Bourgogne. Ces tests permettent de faire la différence en quelques minutes entre une origine bactérienne (qui justifie des antibiotique) et une origine virale (la prescription d’antibiotiques est alors inutile). Cette expérimentation qui a pris fin en juillet 2001, a permis de diminuer de 50% la prescription inadaptée d’antibiotiques (annexe 2).

Objectifs 

Aider les professionnels à identifier les situations où la prescription d’antibiotiques n’est pas utile.

Mesures

Diffusion par l’AFSSAPS des référentiels déjà élaborés sur le traitement des infections respiratoires auprès des professionnels concernés. Dès aujourd’hui les recommandations sur l’antibiothérapie dans les infections respiratoires basses, les poussées de bronchites chroniques, l’otite moyenne et les sinusites sont sur le site internet de l’AFSSAPS (www.assaps.fr)

Elaboration et diffusion de fiches de " non-prescriptions " (URML, ANAES, AFSSAPS) adaptées aux pratiques des professionnels

Mise à disposition des professionnels de santé (médecins généralistes, pédiatres) des strepto tests, associés à des actions d’information auprès des professionnels et des usagers sur l’intérêt de l’utilisation de ces tests.

Moyens

30 à 50 MF en 2002 (FNPEIS)

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3. Améliorer le bon usage des antibiotiques à l’hôpital

Contexte

Le bon usage des antibiotiques à l’hôpital est un problème difficile car les situations cliniques sont complexes et tous les prescripteurs sont concernés. Pourtant le mésusage des antibiotiques expose à des conséquences graves en terme de résistances bactériennes.
Depuis quatre ans des mesures ont déjà été prises : élaborations de références nationales, mise en place dans de nombreux établissements d’organisations originales centrées sur les antibiotiques.
La généralisation des Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et la mise en place (décembre 2000) de Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) participent à ces organisations.
Mais la situation reste hétérogène : 20 à 50% des prescriptions d’antibiotiques réalisées à l’hôpital restent inappropriées.

Objectif 

D’ici la fin de ce plan, chaque établissement de santé doit se doter d’une organisation lui permettant d’assurer le bon usage des antibiotiques.

Méthodes

Mise en place, au niveau de chaque établissement, d’un comité des antibiotiques (qui pourrait être issue du comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles), en lien avec le CLIN,

Elaboration, à partir des documents nationaux disponibles, des référentiels locaux adaptés à la situation écologique de chaque établissement,

Désignation d’un médecin référent en antibiothérapie avec comme mission d’aider les prescripteurs dans le choix de la meilleure antibiothérapie et de participer aux actions de formation et d’évaluation.

Généralisation effective de la prescription de la dispensation nominative pour tout ou partie des antibiotiques.

Ces principes généraux feront l’objet d’une circulaire ; chaque organisation devra être adaptée à la taille de l’établissement et à ses activités.

Moyens :

Les demandes en moyens humains nécessaires à la mise en place de ces organisations seront prioritaires dans les dotations de ces hôpitaux : estimation 2002 : 10 MF 

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4. Améliorer les échanges d’information entre la ville et l’hôpital

Contexte

Il existe un trop grand cloisonnement entre la prise en charge des infections en ville et à l’hôpital.

Pourtant les interactions sont nombreuses :

Objectifs 

Donner la possibilité aux médecins généralistes de recourir facilement à des conseils thérapeutiques,

Favoriser la participation des médecins de ville aux réseaux épidémiologiques de surveillance,

Améliorer l’accès aux informations

Mesures

Mise en place, dans des régions volontaires dans un premier temps, d’un centre de conseils sur la prescription d’antibiotiques en ville, associant les Unions Régionales de Médecines Libérales et les spécialistes en infectiologie permettant pour tous les prescripteurs :

Généralisation dans toutes les régions en fonction des résultats de l’évaluation de ces centres de conseils.

Moyens : 1,5 MF

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5. Améliorer la formation

Contexte

Les enjeux liés à l’antibio résistance, les conséquences en terme de santé publique d’un mésusage des antibiotiques sont insuffisamment enseignés.

Le bon usage des antibiotiques est une thématique exemplaire pour sensibiliser les médecins aux enjeux individuels et collectifs de la prescription et donner une dimension de santé publique à leurs actions.

La réforme des études médicales est une réelle opportunité de renforcer la formation en antibiothérapie des médecins dans leur cursus universitaire et post universitaire.

Objectifs

Améliorer la formation initiale des professionnels de santé,
Intégrer le bon usage des antibiotiques comme thématique prioritaire de la FMC

Méthode

Intégration d’un module " santé publique et impact de la prescription des antibiotiques au niveau du 1er cycle, rendue possible par la réforme en cours (concernera donc les futurs médecins, dentistes et sages femmes)

Renforcement des enseignements dans les 2èmes et 3émes cycles grâce au concours actif des enseignants en infectiologie et des enseignants en médecine générale.

Formation continue des professionnels de santé libéraux (médecins, biologistes, pharmaciens) en favorisant la visite des pairs dans le cadre de la FMC

Formation des professionnels de santé dans le cadre hospitalier

Moyens

Elaboration d’un programme pluri annuel de formation (Enseignements universitaires, formation médicale continue pour les médecins libéraux et les médecins hospitaliers).

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6. Améliorer la surveillance conjointe de la consommation des antibiotiques et de la résistance aux antibiotiques

Contexte 

L’expertise réalisée à la demande de Bernard Kouchner en 1999, a identifié 6 axes :

1. La surveillance de la résistance des infections communautaires
2.
La surveillance de la résistance des infections acquises à l’hôpital
3.
La mise en place de procédures d’alerte pour l’émergence de nouvelles résistances
4.
Une coordination de la surveillance de la résistance en médecine humaine avec celle réalisée en santé animale
5.
Mieux connaître la consommation des antibiotiques en ville et à l’hôpital
6.
Améliorer la coopération européenne.

Objectifs

Développer le partenariat entre les différentes structures et professionnels concernées (microbiologistes, cliniciens, pharmaciens et épidemiologistes) pour :

1. Obtenir un suivi de résistance aux antibiotiques pour certaines infections bactériennes prioritaires
2.
Détecter rapidement l’émergence de phénomènes nouveaux
3.
Obtenir un suivi de la consommation des antibiotiques

Mesures

Mise en place d’une coordination des différentes sources d’information sur les consommations d’antibiotiques aux niveaux régional et national

Les Centres Nationaux de Référence (CNR) seront renforcés, avec dès cette année, de nouvelles missions sur la surveillance de la résistance aux antibiotiques et l’alerte,

Renforcement du programme de surveillance spécifique des bactéries multi résistantes acquises à l’hôpital (Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales - RAISIN - réunion des 5 Centres de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales et de l’InVS .

Renforcement du partenariat entre l’IVS et l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactériennes aux antibiotiques (ONERBA).

Mise en place d’un réseau sentinelle de 70 laboratoires de ville (LABVILLE) permettant dès 2002 la surveillance des résistances pour certaines infections communautaires : infections alimentaires (salmonelles, campylobacter…), infections à pneumocoques et méningocoques.

Signalement aux autorités sanitaires de nouvelles résistances aux antibiotiques pour les infections nosocomiales,

Participation active de la France aux réseaux de surveillance européen de la résistance aux antibiotiques (EARSS) et de la prescription des antibiotiques (ESAC). 

Moyens : 1,6 MF en 2001 ; 2,75 MF en 2002 ; 3,3 MF en 2003
              
2 MF pour les CNR en 2002

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7. Améliorer la coordination nationale des actions.

Contexte

La mise en place d’une politique du bon usage des antibiotiques mobilise déjà de nombreux acteurs (actions de l’Etat, de la CNAM, des agences sanitaires, en particulier de l’ANAES et de l’AFSSAPS, mais aussi démarches entreprises par certains hôpitaux, programmes de maîtrise de l’antibiothérapie développés par certaines URML, enfin implication des sociétés Savantes dans l’élaboration de consensus de prescriptions).

Une étape supplémentaire doit maintenant être franchi avec un effort de coordination nationale pour éviter la dispersion et assurer la pérennité de l’éffort sur plusieurs années.

Objectif :

Ce comité sera chargé :

- de suivre l’application du plan national d’actions et l’ajustement de ces actions au fur et à mesure de l’application du plan
-
de coordonner les programmes et les actions entreprises par les ministères concernés (en particulier ministère chargé de la Santé et ministère de l’Agriculture),
-
de coordonner les décisions et actions entreprises par les différentes Agences et comités nationaux
-
d’évaluer l’impact du plan sur les consommations d’antibiotiques et la résistance bactérienne.

Mesures

Mise en place dès cette année de ce comité national ; présidé par le Ministre chargé de la santé, ce comité associera l’ensemble des services et agences sanitaires engagés dans ces actions, la CNAM, des experts choisis pour leur implication dans les actions définies dans le cadre du plan, des représentants des professionnels de santé (pharmaciens, dentistes, médecins, microbiologistes, sages femmes) et des représentants des usagers.

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Annexe 1 : LES CHIFFRES CLES EN FRANCE 

1. Consommation totale d’antibiotiques en France

Environ 100 millions de prescriptions par an : 80 % en ville et 20 % à l’hôpital

Taux de croissance moyen, en volume, de 2 à 3% par an sur 10 ans

La France au premier rang européen pour la consommation d’antibiotiques par habitant en ville, au deuxième pour l’hôpital 

2. Prescriptions en ville

En médecine de ville sur 80 millions de prescriptions :

3. Prescriptions hospitalières

4. Résistances bactériennes en France

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Annexe 2 : Expérimentation Bourguignonne des tests de diagnostic rapide
des angines à streptocoque béta-hémolytique du groupe A

En 1999, Bernard Kouchner ministre délégué à la santé, a souhaité qu’une expérimentation soit réalisée, à l’échelle d’une région, pour juger de l’impact de l’utilisation du test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque béta-hémolytique du groupe A pour limiter les prescriptions d’antibiotiques.

La Direction Générale de la Santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) ont mis en place cette expérimentation en Bourgogne. Organisé par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie (URCAM) de Bourgogne, cette campagne intitulée TEST’ANGINE a comme objectifs d’évaluer :

- l’appropriation du test par les médecins
- l’acceptabilité de cette modification des pratiques par le public
- l’impact de l’utilisation du test sur les prescriptions, notamment antibiotiques.

La mise en place de cette expérimentation s’est accompagnée :

- d’une campagne d’information des médecins (ensemble des généralistes, ORL et pédiatres de Bourgogne), des pharmaciens et du grand public, avec réalisation d’une conférence de presse,
- d’une formation dans le cadre de la Formation Médicale Continue 

Les premiers résultats 

L’enquête réalisée auprès des patients montre

- que la campagne d’information a touché toutes les catégories socioprofessionnelles, mais que malgré le fort investissement des partenaires, prés de 70% des patients n’avaient pas eu connaissance de cette campagne.
-
97% des patients estiment le test facile à supporter (66 %) ou désagréable mais supportable (31 %).
- 98% sont prêts à accepter un autre TDR si le médecin traitant le leur propose,
-
79 % en feraient la demande eux-mêmes, 

Les médecins

- 92% ont le sentiment que le test a été bien compris par leurs patients
- 9
8% ont le sentiment que la pratique du test ne perturbe pas la relation médecin - malade.
-
86% estiment que la mise à disposition du test a apporté quelque chose à leur pratique quotidienne.
-
72% estiment que la pratique du test a modifié leurs prescriptions dans l’angine.
-
94% pensent que la généralisation du test serait une bonne chose.
-
Mais si 68% utilisent toujours les TDR à la fin de la campagne, 32% n’utilisent plus les tests (essentiellement à cause du temps nécessaire à la pratique du test).

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